Заявление на поход

Уважаемые родители! Прошу написать заявление на мое имя по следующей форме:
Классному руководителю 6 «Б» класса
МОУ «Борисоглебская гимназия № 1»
Степаненко О.В.
_________________________
(ФИО родителя)
проживающий (ей) по адресу:
г.Борисоглебск, ул.______, д.___, кв.__, тел. _______

заявление.
Я, ФИО, мать (отец) ФИ ребенка, ученика 6 Б класса, доверяю Вам жизнь и здоровье своего ребенка во время похода в лес, который состоится в рамках традиционного гимназического мероприятия «Тропинками родного края» 3 сентября 2011 года с 9.00 до 13.00.
Дата. Подпись (расшифровка подписи).